医养结合养老院方案健康中国背景下机构助力医养结合发展的方案构

社会新闻 2020-01-23135未知admin

  [摘要]在健康中国战略背景下,我国养老服务正在经历制创新,基本形成了“延伸医疗卫生服务”“社区养老驿站”“虚拟养老院”的医养结合社区居家服务模式和“养办医”“医办养”“结盟合作”的医养结合机构服务模式。新一轮机构为医养结合制创新带来了新的发展契机,但也面临着巨大挑战。要充分新政利好亟须尽快完善顶层设计,健全服务机制、保障机制和多元主体共治机制,发展多元化服务手段和人才队伍建设,实现“医养结合”服务的层次化、多样化、规范化和科学性。

  日益严峻且难以逆转的人口老龄化态势正在成为新时代下的新国情。在此背景下,老年人日益增长的美好生活需要同老龄事业与养老服务体系建设发展不平衡、不充分的矛盾日益突出。据预测,到2020年,中国将有超过4200万失能老人和超过2900万80岁以上老年人,合计约占老年人口总数的30%,[1]如何实现老年人有地生活,对于专业、便捷、医养结合养老院方案及时的医疗护理与生活照料服务相结合的“一站式”健康养老服务的需求极为迫切。因此,医养结合作为养老模式在制度上的创新,既是实现健康老龄化目标的必然选择,更是在“健康中国”战略背景下,积极应对新时代人口老龄化“慢富快老”和“富而过劳”紧迫局面的必然选择。[2]

  我国养老服务政策随着经济发展和人口转变过程不断调整与变迁,经历了从“计划经济时期补缺型养老服务时期”和“市场经济体制建立初期福利化探索时期”到“步入老龄化养老服务的体系化建设时期”,再到“健康中国战略背景下养老服务的制创新时期”的发展。

  截至目前,制创新时期经历了三个阶段。第一阶段是2013-2015年的顶层设计阶段,主要明确医养结合的重要性和大方针。2013年《关于加快发展养老服务业的若干意见》式提出医养结合概念。第二阶段是2015-2016年的任务规划阶段,明确监管职责和具体方向。医养结合养老院方案2015年底,原国家卫计委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出医养结合的发展方向,并将其作为养老服务的一项重要制度创新。2016年《医养结合重点任务分工方案》,随后、原卫计委、人社部分别开展了国家级医养结合试点和护理保险制度试点。此外,这一阶段颁布的《“健康中国2030”规划纲要》再次强调了医养结合的战略重要性。第三阶段是2017年以来的细则落实阶段,为医养结合工作的推进提出明确任务。2017年的《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》将“鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展”明确列入20项重点任务。党的十九大报告再次强调医养结合是“健康中国”战略的重要组成部分。随后原国家卫计委相继了《康复医疗中心基本标准》《护理中心基本标准》《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工的通知》《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》。

  在此背景下,新一轮机构着眼于人口老龄化和“健康中国”的发展战略,组建了国家卫生健康委员会、国家医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会,以及国家市场监督管理总局下的国家药品监督管理局,并且对全国保障基金理事会隶属关系进行了调整,对加速推进医养结合模式具有针对性和前瞻性,是满足老年人对美好生活需要的重大制度安排和组织保障。

  医养结合作为一种整合照料,本质上是资源配置的优化重组和养老服务机制的创新再造。医养结合的“医”不等同于医院,既包括急性医疗,还包括健康管理和康复护理;医养结合的“结合”不仅是机构服务上的融合,更是“医”与“养”两种制度上的融合。新一轮机构为医养结合制创新带来了组织保障和发展契机。

  新一轮机构之前,全国老龄委由福利主管部门代管,其初衷在于主要承担最弱势老年群体的兜底职责。随着我国人口老龄化进程的加速以及从“以经济建设为中心”到“以为中心”的转变,新时代养老服务将是一种性的基本公共服务。新一轮机构将全国老龄委划入国家卫生健康委员会有利于养老服务性质的调整,通过福利机制与市场机制的合理组合形成针对不同层次需求的多层次服务体系,满足不同老年人群体的差异化需要。

  国家卫健委的设置打破原体制中医疗卫生与养老服务的条块分割,通过协作策略推动医养结合的发展与完善。在政策制定方面,有助于医养结合的机制构建,包括的需求评估机制、资源分配机制、服务质量机制、服务转介衔接机制等。在政策落实方面,有助于推动政策在扶持医养结合项目发展方面的细化、量化、可操作化,通过创新部门办公模式提高行政效率。在资源配置方面,有利于整合资金用途和优化人力资源使用效率,从而促进医养结合的标准化、优质化和高效化发展。

  健康是推动经济发展的基础条件,没有全民健康就没有全面小康。新组建的国家医疗保障局立足全人群健康,把以往多元分割的医疗保险,如社保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、原卫计委的新型农村合作医疗等整合起来,并加入的药品和医疗服务价格管理职责和的医疗救助职责,有利于化解以来严重制约医保制度发展的体制性障碍,为促进全体公平地享有医疗保障创造条件。

  我国60岁以上老年人的余寿中有三分之二的时间处于“带病”状态,每年因病死亡的老年人中,可以通过预防性的干预和治疗手段来避免的死因比例高达40%,可以通过提高医疗护理质量规避的死因比例则占10%~15%。[3]新一轮机构国家卫健委明确了“卫生工作是手段,国民健康是目的”的,着力于全生命周期健康服务,将预防、治疗、养老服务等串成一个完整链条,既有利于完善老年健康支持体系,也有利于降低老年群体医疗的财政负担。国家卫健委的组建还将有利于在积极应对人口老龄化的背景下,对不同等级的医疗机构以及医疗机构与养老资源的整合进行统筹规划,促进我国健康老龄化水平的提升。

  此次机构将全国保障基金理事会由管理划归财政部管理,理事会的职能将从目前单一财政渠道划拨资产管理,转向以基本养老保险基金统收统支为核心的保值增值的角色定位,从而增加基金的可持续性,为服务人口老龄化发展战略进行前瞻性谋划。同时,为满足老年人不断升级的健康养老需求,市场化的个人保险机制亟待发展与完善。此次机构将银监会与合并将有利于消除保险资金无序及分业监管割裂与失效的弊端,对发展商业保险补充基本养老保险和医疗保险的不足,助力保障体系建设将是重大利好。

  在健康中国背景下,各地对发展医养结合积极应对人口老龄化进行了有效探索,基本形成了“延伸医疗卫生服务”“社区养老驿站”“虚拟养老院”的医养结合社区居家服务模式,以及“养办医”“医办养”“结盟合作”的医养结合机构服务模式。

  社区居家养老是我国绝大多数老年人步入晚年生活的起点,亦是“十三五”规划中养老服务体系建设的基础。只有将医养结合的重心转移到社区居家养老,才能将医养结合服务普惠到绝大多数老年人。

  服务模式:此模式以国家基本公共卫生服务项目的开展作为基础,使高龄、多病共存、部分或完全功能的老人能够在家里得到连续的医疗照护,服务方式主要包括免费的国家基本公共卫生服务和医保政策支持的基本医疗服务。前者建立起社区老年人健康档案管理制度,为老年人提供免费的健康体检、健康教育等服务,并为社区内高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。后者通过签约家庭医生享受医养护一体化服务,建立以全科医生牵头,卫技人员协同的医养护一体化签约服务团队,为签约老人提供连续性的健康管理和医疗护理服务,以及“社区首诊、双向转诊、康复回社区”的分级诊疗服务。

  面临问题:第一,社区卫生服务站的医疗卫生服务与养老服务依然处于相对的状态,社区卫生服务站嵌入于社区居家养老服务体系的主动性很弱。第二,基层医疗卫生机构只具有最为基础的诊疗、康复、护理设备,难以满足老年人医疗护理与康复护理的需求。第三,基本药物目录不足难以满足医养结合用药需求。第四,医护人员匮乏也是社区居家医养结合实践中的突出问题。

  服务模式:养老驿站作为社区居家养老服务的基础,为社区老年人提供居家,是街道(乡镇)养老照料中心功能的延伸下沉,也是提供基本养老服务的重要载体和主要途径。社区养老驿站通过与辐射区域的医疗机构或有医疗能力的养老机构合作获取专业人才资源,从而向社区老年人提供助药、康复指导和训练等服务。在进一步深化体制机制的背景下,充分发挥力量主体作用,建立以需求为导向、社区为纽带、企业和机构为主体、项目化运作为载体的社区医养结合服务站。服务设施由无偿提供,法人或具有法人资质的专业团队运营,使其成为老年人口的服务管家。目前各地已形成多渠道购买服务项目,市级层面的建设专项资金购买组织服务、福利公益金资助组织开展公益服务项目,各区县针对托底扶助等不同类别老人的购买服务。

  面临问题:第一,医养结合服务在我国属于初步发展阶段,投资回报率低,影响了资本投入的积极性。第二,多重部门权责交叉导致机构运营过程中出现的责任事故责任主体模糊不清,降低了对民间资本的吸引力。第三,法律政策冲突制约涉老企业开展工作,例如多地政策“资本可以利用居民举办全托型社区托老所”,但在实际工作中利用居民举办全托型社区托老所,通常既无法登记也无法取得资质。[4]

  服务模式:虚拟养老院是一座“没有围墙的养老院”,利用信息技术支撑健康养老发展。采用引导,力量运作的方式。提供场地和扶持政策,并通过购买服务或经费补贴的方式由组织或企业建立区域化养老信息服务云平台和呼叫中心。云平台实施老年人血压、心率等健康指标以及活动范围,一旦超出为每个老年人设定的安全范围,即刻通过呼叫中心与老年人联系并提醒,老年人遇到跌倒、突发疾病等情况也可通过紧急按键直接联系呼叫中心。此外,老年人通过电话或者网络终端将日常服务需求告知云平台,平台即刻链接相关服务机构上门为老年人提供服务,同时平台对服务质量进行全程、回访、意见,并以老年人的满意度来考核服务商提供的服务质量。虚拟养老院既拥有机构养老所缺少的个性化管理,又实现了机构养老所具有的专业化服务。老人不必住在养老院中被动接受服务,在家就可以挑选、享受专业化的养老服务。虚拟养老院一旦形成规模化运作可大大降低运营成本,由于摆脱了实体养老院在场所、设施设备以及人力成本等方面的,相对服务模式投资少服务范围大。

  面临问题:第一,由于认知能力、学习能力的下降,老年人信息利用能力较低,银色数字鸿沟极大阻碍了老年人对互联网的认识和接受。第二,“互联网+养老”作为新兴产业尚未形成集约化商业模式和完整的产业链,无法形成规模效应,因此目前服务成本较高,企业较难实现供血。第三,我国整合性的养老服务体系尚不完善,信息资源难以共享,服务资源无法相互利用。

  医养结合机构服务模式有利于化解民办养老机构和一二级医院面临难题,而三甲医院老人“押床”、人满为患的“冷热两重天”的尴尬局面。然而,截至2017年年底,全国仅有近4000家医养结合机构、100余万张床位,其中养老机构设立医疗机构的仅有2800余家,医疗机构设立养老机构的则有1000余家。医疗机构与养老机构建立合作关系的仅有11500余对。[5]

  服务模式:养老机构根据自身情况和老年人医疗需求评估,在机构内部建立医务部、护理部等医疗部分以及相应的科室,增设专业的医疗团队运营,实现医疗服务内部化。机构除了提供日常生活照料、慰藉、休闲娱乐服务外,还能满足老年人的体检、化验、购药和康复等多方面的需求,也能应对老年人突发急症的状况。调查显示,养老机构对于内设医疗服务的已经超过提升传统养老服务质量的。该模式的优势在于帮助老人得到方便快捷的医疗和养老服务,同时以医促养,推动机构和行业的健康发展,提升其在养老服务市场中的竞争优势。

  面临问题:第一,多头监管导致功能交叉重叠、责任边界不清晰为医养结合的实践造成不少困扰,老龄委调整至卫健委有望化解这一难题。第二,此模式要求养老机构满足医疗机构基础设施的硬件标准,还需要有一定的医务人员配比,符合条件的养老机构大多是公立养老院或高端私立养老院,从而导致此种养老机构覆盖的老年人结构出现失衡。2017年的《关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》将使这一问题得到缓解,但人力资金成本仍是巨大障碍。第三,医保基金的压力持续加大,护理保险制度尚处于试点阶段,商业保险在规模和品类上均不成熟,完整、有效且可持续医养结合支付体系亟待完善。

  服务模式:此模式主要针对包括残障、患慢性病、大病恢复期及需要临终关怀的老人在内的失能半失能老人,[6]需要在医疗机构内部开设养老病床或在周边设立护理院,加强老年病医院、康复医院、护理院、临终关怀机构建设。此模式通过整合地区中过剩的公立医疗资源,利用综合医院相对完善的医疗设施和相关管理,开设老年病科。对于条件不足的医院,在原有基础上进行改建,完善屋设施和器械装备,加强医务及护工人员的培训,设置专门科室,建立医护结合型养老院,实现生活照料、慰藉、疾病预防、病中干预、病后护理疗养、保健康复等整合服务持续性、体系化供给。[7]此模式的优势在于提供专业的医疗护理,降低生命安全风险,减缓失能的恶化,及时处理突发疾病。医疗机构内置养老服务机构既能减少住院治疗给家庭带来的经济和护理负担,也能够减少转诊、照料的时间和经济成本,同时避免老人占用床位,提高医疗资源流动效率。

  面临问题:第一,公立医院资源有限,难以满足日益扩大的养老需求,而私立医院则存在认可度低且经营成本高,不能满足大多数老年人有效需求。第二,医疗机构存在“高不成,低不就”的现象,即大型医疗机构业务量大、床位紧张,缺乏开设养老机构的动力,而资源和水平有限的医疗机构缺乏开设养老机构的能力。第三,医疗服务项目和养老服务项目界定不清,容易造成违规操作套取医保基本报销费用和医保资金等违规现象。第四,我国在老年领域几乎没有专业人才的储备,老年专科医生缺乏也为这一模式的推广带来挑战。

  服务模式:此模式通过养老机构与医疗机构签订合作协议,由医疗机构定期派医护人员到养老机构巡诊并提供医疗服务,同时建立老年人就诊绿色通道;养老机构负责治疗康复和恢复期的护理服务,从而实现双向转诊照料模式。一方面,医疗机构在通过体检评估老年人健康状况的基础上为老年人建立健康档案与制订个性化的预防保健和疾病治疗方案,并邀请专家坐诊,为老年人提供方便快捷的诊疗服务。[8]另一方面,老年人有就医需求时可以通过绿色通道直接转到医院中治疗,病情稳定后可以回到养老机构进行康复治疗。该模式中养老机构和医疗机构各尽其能,优势互补,充分利用现有的养老和医疗资源,既能使入住养老机构的老年人就医程序简化,就医费用负担下降,在不投入大量建设和运营成本的基础上增强养老机构的医疗功能和护理水平, 同时满足老年人对养老和医疗的需求。

  面临问题:第一,基层医疗机构设备简单很难满足养老机构对高质量医疗服务的需求,同时医疗机构的医护人员工作量加大,服务动力不足积极性差。第二,由于双边治理的责任界限不清,缺乏有效监管和问责,协议双方可能会相互推诿责任从而导致无法保障老年益。第三,此模式仅适用于周边医疗资源比较丰富或社区网络比较健全的养老机构,借助这些资源来保障养老机构医疗需求。[9]

  新一轮机构为医养结合制创新提供了重要的组织保障和发展契机,但人口老龄化的进程以及“未备先老”的现实仍使医养结合的发展道面临多重挑战。

  第一,面对“慢富快老”和“富而过劳”的人口老龄化新国情,亟须在发展中保障和改善养老服务。养老服务体系建设并非仅是消费性投资,巨大的市场需求预示着老龄产业发展空间的广泛前景,亦可发展为“生产性投资”。[10]第二,需将“老年人口负担”的观念转变为“长寿红利”[11]的,将寿命质量的投入看作一项促进人力资本可持续发展和稳定、保持信心的战略性投资。

  医养结合服务属于卫生、社保、民政等多个职能部门的交叉领域,机构前分而治之的格局导致制度衔接不畅、政策碎片化等问题。新一轮机构旨在实现职能的整合和组织的结构变革,医养结合的发展亟待在国家卫健委内部实现医疗与养老功能的合作机制和“形神兼备”的深度融合,尽快医养结合服务方面的专项规划,在发展目标、实践模式、推进措施和扶持政策方面有明确的顶层设计。

  第一,2020年我国失能半失能老年人将增加到4500万人,[12]然而多层次的医养结合服务体系尚未健全,老年病医院、老年康复、护理、临终关怀机构严重不足。第二,服务机构分类定位不明确且功能体系衔接不完善,不能根据老年人的需求提供有针对性的服务,尚未形成医养资源的高效互动与利用和多层次、可流动、互联互通的服务网络。[13]第三,由于缺乏对老年人健康状况的动态评估,投入无法精准有效地发挥作用,造成资源闲置与不恰当利用现象并存。

  第一,在现行医疗保障模式下,基本医疗保险主要保障参保人的住院治疗费用的报销,护理和康复项目不在医保报销范围之内或比例过低。第二,护理保险在我国发展属于起步阶段,2016年启动了全国范围护理保险制度试点,但在落实上还有待突破。只有建立完善的保障体系,明晰医疗保险和护理险各自的支付范围和边界,才有可能实现分类照护的高效衔接,从而提高服务质量降低成本。

  失能照护、病残护理、康复护理、慢病管理是老年照护常见的需求:失能护理是以养带医;病残护理是以医带养;康复护理是介于急性医疗和照护之间的服务;老年慢病管理需临床用药和非临床健康管理的相结合。医养照护需求专业性不断增强的同时,专业人员的培养严重滞后。老年科医生培养和专业管理人员队伍发展进程缓慢,医护人员的工作强度较高,且在薪酬和职称评定等方面无法享受与医疗机构执业人员同等待遇,导致从业者少且流失现象普遍。目前我国各类养老服务设施和机构的不足50万,按照每3个失能老人配备一个专业护理人员,我国需要1400万护理人员。[14]

  面对医养照护需求量和专业性的不断增加,以市场机制引入专业机构和组织成为必然选择。但在实际运作中,由于医养结合服务经济收益少且盈利周期长,民办服务机构发展步履维艰。而在资金引导、政策扶持、资源整合、服务规范和风险防范等方面的制度措施不足以对力量参与医养结合服务形成有效吸引力,造成了供给端和需求端的剪刀差,导致服务需求和投资热情无法对接的局面。

  在健康中国背景下,抓住新一轮职能转变对推进医养结合发展的新契机,充分红利,实现医养结合服务的层次化、多样化、规范化和科学化,满足老年人对美好生活的需要。

  构建简约高效的医养结合管理体制,充分发挥和地方两个积极性,既要加强的集中领导,又要鼓励地方因地制宜积极探索。第一,尽快制定明确的法规条例,以确保老年人享受医养结合服务的权益,医养结合养老院方案公平,实现再分配的功能。此外,充分利用新一轮机构强调职能转变“优化协同高效”的契机,由整合了医疗和养老职能的国家卫健委建立“医养结合”工作组及联动协作机制,通过多方商谈机制使制度协调、资源统筹分配。第二,地方立足地区经济发展水平,结合具体实践经验,把握地区老年人需求特征,尤其关注贫困老人、失独老人、流动老人、高龄老人等特殊困难老年群体的切实需求,分类别、多层次、有针对性地发展医养结合。[15]

  第一,构建全功能连贯性的医养结合服务机制,如全周期健康的卫生知识、健康管理、疾病预防、疾病诊疗、康复服务和失能护理等。不同类型的服务针对老年人随生命阶段和身体机能而发生变化的服务需求,并实现有效连贯的对接。第二,建立老年人健康状况动态评估与数据收集检测系统,以健康状况评估结果为基础,针对老年人的不同需求设定相应的服务机构和服务内容。同时利用数据收集检测系统,整合信息平台和个人健康数据,形成由点及线及面的体系化、规范化服务格局。[16]既能为老年人提供综合性健康评估,又能为医养结合服务资源的优化配置提供科学合理的依据。

  为从医疗系统整合到医养结合系统的不能自理慢性病患者的医养照护服务提供资金保障,是推动医疗服务资源与养老服务资源整合的关键。第一,依托大健康部实现资金整合,形成的支付体系。例如将原卫计委用于社区预防保健和家庭病床的经费,与原本用于机构养老和居家养老服务的补贴整合为对医养结合机构的整体扶持。第二,在层面上建立基本护理保险。在选择筹资模式时,既要考虑因“现收现付制”循环出现的不确定因素而产生的和短期风险,也要考虑到因户籍制度与人口结构改变而导致的筹资风险。[17]同时建立商业老年护理保险,融合型和商业型两种模式,使之相互补充,进而形成层次多、覆盖广、满足不同需求的老年护理保险体系。此外,将护理保险与服务需求评估相结合,通过照护分类来优化资源配置,避免服务供给与需求的错位。

  老龄化是全共同面对的问题,仅依靠力量应对人口老龄化是不现实的。据中国社科院《中国养老产业发展》预计,到2030年,中国养老产业规模将达到13万亿元币。当前养老服务和产品均存在严重的医疗属性缺失问题。医养结合服务的有序、高效、可持续发展尤其需要与民间资本和力量之间的高度协调和互相协作。需完成从单一主体“管理者”到多元主体“服务者”的角色转变。第一,健全建设、运营、用工等一系列政策,并强化政策执行落地,降低服务主体的运营成本,以调动其积极性。第二,充分发挥财政资金“种子”作用,加大对民间资本和力量的资金扶持,鼓励其积极参与医养结合服务体系的建设。第三,采取项目化运作方式,加大力量的深度参与,解决养老服务公益性和民间资本盈利性之间的问题,确保力量的可持续参与与服务供给。此外,充分运用公益机制,积极探索非盈利机制在服务供应中的作用,弥补和市场的失灵,创新、市场和三方合作投入的有效机制。

  积极引入互联网企业投入医养结合服务领域,推动“互联网+”与医养结合的对接。第一,完善顶层制度设计和政策扶持机制,既要提高相关企业及组织的参与程度,又要“互联网+医养结合”服务的规范和质量,以及信息的安全性。第二,加强智能信息技术的应用,建立包括基础数据系统、服务系统、监督与评价系统在内的相互联系有机配合的闭环服务体系。第三,加快提高线下服务能力,使其能够匹配线上服务功能,实现“互联网+医养结合”服务的落地,最大限度为老年人生活带来便捷,也为快速及时应对突发养老事件提供有力保障。

  全方位培养医养结合队伍,形成包括老年病方向的全科医生、专科医生、老年护理及专业管理人员在内的人力资源体系,实现医养结合人才队伍的可持续发展。第一,重视并加快老年科医生和全科医生的培养,并使其享受与公立医疗机构卫生技术人员同等的薪酬和职称评定待遇。第二,建立激励机制,鼓励医疗机构管理团队和医护人员为养老护理机构提供服务,实现人力资源的共享。第三,提高护理人员待遇并畅通晋升通道,为高水平优秀的护理人员争取更多的励和补贴,提升其职业认同感。

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